От партнеров

Заказать работу

От партнёров


Счетчики
    Желаете получить информацию о том, где можно найти и СКАЧАТЬ не отходя от своего компьютера бесплатные журналы, обзоры, научные и аналитические статьи, статистические данные, книги, учебники, официальные документы государственных органов? Тогда воспользуйтесь нашим новым сервисом "Полезная ссылка"!

    Как это работает? Очень просто! Вы получаете полезную ссылку, нажав на которую, скачиваете документ с первоисточника в электронном виде.

Поиск рефератов на Linksdir.com.ua!
Раздел каталога

Научные статьи и авторефераты диссертаций по медицине

Название

Органопротективна аналгезія при невідкладних та планових лапароскопічних операціях у хворих похилого віку : Автореф. дис... канд. мед. наук: 14.01.30 / К.А. Бойко; Дніпропетр. держ. мед. акад. — Д., 2006. — 20 с. — укp.

Коротко

Органопротективна аналгезія при невідкладних та планових лапароскопічних операціях у хворих похилого віку

СсылкаСкачать в архиве
Добавлено2008-08-15 06:43:30

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ДНІПРОПЕТРОВСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ







БОЙКО КОСТЯНТИН АНАТОЛІЙОВИЧ



УДК 616-009.624-089.5:616.381-072.1]-053.88/.89



ОРГАНОПРОТЕКТИВНА АНАЛГЕЗІЯ ПРИ НЕВІДКЛАДНИХ та ПЛАНОВИХ ЛАПАРОСКОПіЧнИХ ОПЕРАЦІЯХ У ХВОРИХ похилоГО ВІКУ





14.01.30 - анестезіологія та інтенсивна терапія




Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук








Дніпропетровськ - 2006



Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Запорізькому державному медичному університеті МОЗ України.



Науковий керівник:

кандидат медичних наук, доцент Букін Валерій Євгенович, Запорізька медична академія післядипломної освіти МОЗ
України, завідувач кафедри медицини невідкладних станів.



Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Владика Анатолій Степанович, Одеський державний медичний університет МОЗ
України, професор кафедри анестезіології та інтенсивної терапії з післядипломною підготовкою;


доктор медичних наук, професор Снісарь Володимир Іванович, Дніпропетровська державна медична академія МОЗ
України, професор кафедри анестезіології, інтенсивної терапії та медицини невідкладних станів ФПО.



Провідна установа:

Харківський державний медичний університет МОЗ України, кафедра невідкладних станів та анестезіології.


Захист відбудеться 20.10. 2006 р. о 13 год. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 08.601.01 у
Дніпропетровській державній медичній академії (49027, м. Дніпропетровськ, пл. Жовтнева, 4, ауд. № 9).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Дніпропетровської державної медичної академії (вул.
Дзержинського, 9).


Автореферат розісланий 19.09. 2006 р.



Вчений секретар спеціалізованої вченої

ради, доктор медичних наук Кобеляцький Ю.Ю.



ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ


Актуальність роботи. У хірургічних стаціонарах збільшилася кількість хворих похилого віку, які підлягають
плановим або невідкладним хірургічним втручанням (Чепкий Л.П., Новицька-Усенко Л.В., 2003). Малоінвазивні
ендоскопічні хірургічні операції стали одними із основних методів оперативного лікування жовчнокам'яної
хвороби, що дало можливість значно розширити показання до оперативного лікування в осіб похилого віку з
високим оперативним й анестезіологічним ризиком, зменшити строки й вартість лікування (Толстокоров Н.Г. и др,
2006). Адекватне усунення післяопераційного болю дозволяє знизити кількість післяопераційних ускладнень,
проводити ранню активізацію пацієнтів, зменшує строки лікування хворих у стаціонарі і знижує витрати на
лікування (Машфорт М.Л. и др., 2004). Актуальність післяопераційного знеболювання зумовлена низькою якістю
післяопераційної аналгезії більш ніж в 40 % пацієнтів (Овечкин А.М., Морозов Д.В., 2001). Існує думка, що
літні пацієнти мають більш високий поріг болю, більше чутливі до ефектів аналгетиків і мають потребу в меншій
кількості знеболюючих засобів у післяопераційному періоді (Muravchick S., 1994). Це призводить до недооцінки
ролі післяопераційного больового синдрому в людей похилого віку. Внутрішньом'язові ін'єкції опіоїдів, що
традиційно використовуются для лікування післяопераційного болю, можуть супроводжуватися депресією кровообігу,
пригніченням вентиляції, нудотою та блюванням, уповільненням пасажу по шлунково-кишковому тракту, при цьому не
забезпечується достатня аналгезія (Bisgaard T., Klarskov B., 2001). Незважаючи на очікувану ефективність
післяопераційного знеболювання за допомогою нестероїдних протизапальних препаратів (Кобеляцкий Ю.Ю., 2004),
різних схем запобіжної аналгезії з використанням малих доз кетаміну, клофеліну та інших комбінацій (Ozyalcin
N.S. et al., 2004), якість післяопераційної аналгезії в літніх хворих залишається низькою, про що свідчать
високі післяопераційна захворюваність і число ускладнень, пов'язаних з болем або застосуванням аналгетиків
(Laurila J. et al., 2006; Зюзенков М.В., Шев А.Ф., 2005). Переваги регіонарного знеболювання в геронтологічній
групі хворих визначаються мінімальним впливом на всі органи й системи, збереженням всіх компенсаторних
механізмів і незначним впливом анестетичних агентів (Rodgers A. et al., 2000). Проте, регіонарні методи
знеболювання при лапароскопічних втручаннях практично не застосовуються, а можливості правосторонньої
субплевральної тривалої блокади для лікування післяопераційного болю в літніх хворих не вивчені. Подальший
пошук нових методик післяопераційного знеболювання в літніх хворих після лапароскопічних втручань на основі
диференційованого використання системних аналгетиків і регіонарних блокад буде сприяти підвищенню ефективності
і якості аналгезії й зниженню числа ускладнень, пов'язаних з післяопераційним болем та його лікуванням.

См. также:
  • Клініко-фізіологічне обгрунтування оптимальних режимів штучної вентиляції легень при лапароскопічних операціях в абдомінальній хірургії у хворих з супутньою патологією

             Наведено результати анестезіологічного забезпечення лапароскопічної холецистектомії в 127-ми хворих за період 1999 - 2001 рр., у тому числі у 67-ми хворих з супутньою патологією. Досліджено вплив карбоперитонеуму на центральну та периферичну гемодинаміку, газовий склад крові, функцію зовнішнього дихання залежно від застосованого режиму штучної вентиляції легень (ШВЛ). Вивчення показників центральної гемодинаміки проведено за допомогою тетраполярної реографії. Показано, що підвищення внутрішньочеревного тиску призводить до порушення вентиляційно-перфузійного співвідношення, про що свідчить зростання фракції шунтованої крові до 14,66 %. Доведено, що проведення на етапі накладання карбоперитонеуму ШВЛ зі зниженим до 4 - 5 мл/кг дихальним об'ємом та підвищеною частотою дихання до 24 - 26 дихальних рухів за хвилину (за умов збереженного хвилинного об'єму дихання) дозволяє запобігти гемодинамічним розладам та забезпечити адекватний газообмін протягом всієї операції. недостатності в ранньому післяопераційному періоді.

  • Обгрунтування нових жорстколігатурних швів при лапароскопічних операціях (експериментальне дослідження)

             Вперше здійснено об'єктивну всебічну оцінку титанових швів зі спеціальною обробкою, сформованих новими апаратами, за лапароскопічних і відкритих втручаннь. Виявлено більш швидке прорізування скобок, очищення рани від стороннього матеріалу. Запропоновано об'єктивний метод кількісної оцінки травматичності лапароскопічних і відкритих способів операцій на підставі вивчення судинно-нейроклітинних мікрокомплексів і біохімічних досліджень. Вивчено порівняльну анатомію, кровопостачання органів, особливості загоєння ран у експериментальних тварин, необхідних до виконання удосконалених резекцій шлунку, холецистектомій, аднексгістеректомій, стерилізацій із використанням нових зшиваючих апаратів, нової технології гемостазу. Виявлено особливості перебудови судинно-нейроклітинних мікрокомплексів кукси у випадку резекцій шлунку новими апаратами.

  • Кульшово-поперековий синдром у хворих похилого віку

             Проведено дослідження поєднаної патології тазостегнового суглоба та поперекового відділу хребта у хворих похилого віку. Проаналізовано результати обстеження та лікування 110-ти хворих похилого віку з тазостегновино-поперековим синдромом (ТСПС). У даної категорії пацієнтів вперше визначено два типи перебігу ТСПС, які відрізняються активністю процесу та певною динамікою клінічних, рентгенологічних і лабораторно-інструментальних показників. Виділено дві клінічні форми ТСПС: повільно-прогресуючу та агресивно-прогресуючу. Встановлено вікові особливості перебігу ТСПС у пацієнтів похилого віку, якими є обов'язкове структурне ураження усіх компонентів статокінематичного ланцюга стегно-таз-хребет. У всіх пацієнтів виявлено явища остеодефіциту різної вираженості та безпосередню залежність перебігу ТСПС від його тяжкості. Удосконалено комплексну консервативну терапію, запропоновано схему послідовного лікування хворих на стаціонарному й амбулаторному етапах. Удосконалено та вперше апробовано нові засоби лікування: лазерорефлексотерапію, комплексну блокаду попереково-крижового відділу хребта, схеми застосування препаратів "Структум" та "L-лізин-есцинат", адаптовано методи мануальної терапії та ЛФК. Розроблено альтернативну стосовно нестероїдних протизапальних засобів методику боротьби з болем. Запропоновано новий підхід до лікування хворих похилого віку з ТСПС, що передбачає проведення обгрунтованої симптоматичної, патогенетичної та функціональної рухової терапії з урахуванням соматичного стану хворих, супутньої вісцеральної патології, наявності системного остеопорозу, активності перебігу ТСПС та джерела больової імпульсації. Створено систему діагностики та методику консервативного лікування ТСПС у осіб похилого віку.

  • Діагностика і хірургічне лікування аденом гіпофіза у хворих похилого віку

             Визначено особливості основних симптомокомплексів аденом гіпофіза у хворих похилого віку. З'ясовано основні структурні та топографо-анатомічні особливості цих пухлин. Уточнено оптимальний комплекс нейрохірургічних обстежень для формування хірургічного діагнозу. Вироблено рекомендації з периопераційного ведення хворих. Доведено і патофізіологічно обгрунтовано ефективність і доцільність застосування транссфеноїдальних втручань для видалення аденом гіпофіза у хворих похилого віку як при первинно діагностованих новоутвореннях, так і при операціях з приводу продовженого росту пухлин.

  • Клініко-діагностичні та терапевтичні особливості епілепсії у хворих похилого віку

             На підставі даних комплексного обстеження та лікування 141-го хворого на епілепсію визначено, що особливостями клінічного перебігу в осіб похилого віку є: розвиток її внаслідок цереброваскулярних захворювань, превалювання парціальних комплексних епілептичних нападів, помірна частота нападів, ускладнений період після нападу. Визначено особливості інструментальної діагностики епілепсії у хворих похилого віку з застосуванням електроенцефалографічного, доплерографічного та нейровізуалізаційного досліджень. На підставі результатів визначення ефективності диференційованої протисудомної монотерапії вальпроєвою кислотою, карбамазепіном і ламотриджином залежно від типу нападів, ускладнень і оптимальних добових доз цих АЕП, препаратів патогенетичної терапії симптоматичної епілепсії, ефективності комплексної патогенетичної терапії симптоматичної епілепсії, ефективності комплексної протисудимної та патогенетичної терапії симптоматичної епілепсії встановлено терапевтичні особливості епілепсії у хворих похилого віку.

  • Прогнозування гемодинамічних та респіраторних порушень при лапароскопічній холецистектомії у хворих похилого і старечого віку

             Висвітлено вплив напруженого пневмоперитонеуму на системи дихання та кровообігу у хворих похилого і старечого віку. На основі спірометричних, реографічних та доплерографічних досліджень уточнено закономірності та механізми респіраторних й гемодинамічних порушень у даної категорії хворих на різних етапах лапароскопічної холецистектомії. Надано порівняльну оцінку впливу індивідуалізованих режимів пневмоперитонеуму на показники зовнішнього дихання та гемодинаміки. Розроблено прилад, який дозволяє моделювати умови, близькі до реального пневмоперитонеуму, і обгрунтовано вибір раціональних його параметрів. З метою профілактики ускладнень з боку органів дихання й кровообігу у пацієнтів зі зниженими резервними можливостями кардіореспіраторної системи запропоновано методику керованого пневмоперитонеуму, який реалізується як "програмований" змінний пневмоперитонеум.

  • Особливості гострих гнійно-запальних захворювань нирок у хворих похилого і старечого віку

             Вивчено особливості структури, динаміки, клінічного перебігу, діагностики, попередження та лікування гострих гнійно-запальних захворювань нирок у хворих похилого та старечого віку. З'ясовано особливості гострих гнійно-запальних захворювань нирок, вперше встановлено морфологічні передумови розвитку гострого гнійного пієлонефриту в осіб зазначеного віку. Виявлено найбільш інформативні ознаки переходу інфекційного запального процесу в нирках у гнійну стадію. Доведено перевагу мінімально інвазивної органоощадної тактики перед "відкритими" операціями у лікуванні даної форми пієлонефриту в хворих похилого та старечого віку.

  • Хірургічне лікування ускладнених форм жовчнокам'яної хвороби у хворих похилого і старечого віку

             Вирішено одну з актуальних проблем хірургічної гастроентерології - лікування ускладнених форм жовчнокам'яної хвороби (ЖКХ) у хворих похилого та старечого віку (ПСВ) з пріоритетним застосуванням малоінвазійних методів хірургічного лікування та комплексним підходом щодо профілактики тромбоемболічних ускладнень з використанням рентгенендоваскулярних технологій. На підставі результатів аналізу клінічних, лабораторних та інструментальних методів дослідження розроблено хірургічну тактику у випадку ускладених форм ЖКХ у хворих ПСВ з пріоритетним виконанням етапних мінівазійних операційних втручань. Зазначено, що у разі холедохолітіазу з гострим панкреатитом, холангітом, жовтяницею та великому операційному ризику запропоновано виконання ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатикографії та папілосфінктеротомії з видаленням конкрементів, після повного їх видалення - лапароскопічної холецистектомії, а якщо залишились конкременти - класичної ревізії ЗЖП. Встановлено, що у випадку холедохолітіазу без жовтяниці рекомендується застосовувати лапароскопічну інтераопераційну холангіографію - лапароскопічну холецистектомію та літоекстракцію; якщо залишені камені - післяопераційну ендоскопічну папілосфінктеротомію, видалення конкрементів - якщо цього недостатньо - класичну ревізію ЗЖП. Вперше запропоновано та впроваджено комплексний підхід стосовно профілактики тромбоемболічних ускладнень у пацієнтів ПСВ хворих на ускладнені форми ЖКХ з використанням рентгенендоваскулярних технологій, застосовано тимчасовий кава-фільтр-тромбоекстрактор, поряд з ним вітчизняний кава-фільтр "ОСОТ" з можливістю, у разі потреби, видалення або постійної імплантації. Встановлено, що "ОСОТ" має високу здатність затримувати емболи, простий в імплантуванні та надійний у фіксації у просвіті нижньої порожнистої вени. Обгрунтовано доцільність застосування методів еферентної терапії, зокрема, гемокарбоперфузії, плазмафорезу та гемодіалізу, а також імунокорекції пацієнтів ПСВ, хворих на ускладнені форми ЖКХ. Доведено ефективність шкали АРАСНЕ ІІ для оцінки тяжкості стану та прогнозу ризику летального наслідку у разі ускладнених форм ЖКХ серед пацієнтів ПСВ. Зазначено, що даний підхід дозволив зменшити кількість післяопераційних ускладнень від 24,1 % до 9,7 %, а післяопераційну летальність - від 10,2 % до 1,2 %.

  • Особливості перебігу та тактика лікування травматичних ушкоджень периферичних нервів у хворих похилого та старечого віку

             Вивчено особливості перебігу та мікрохірургічного лікування травматичних ушкоджень периферичних нервів у 119 хворих, вік яких перевищував 60 років. Узагальнено дані стосовно причин механізмів виникнення травматичних ушкоджень периферичних нервів у хворих похилого та старечого віку. Проведено динамічне спостереження за клініко-неврологічними змінами, що відображають рівень відновлення функції нервово-м'язового апарату в ранній та віддалений післяопераційний період. Встановлено, що результати нейрохірургічного лікування ушкоджень периферичних нервів у хворих старшої вікової категорії поступаються результатам лікування пацієнтів молодшого віку. Уточнено клініко-електронейроміографічні критерії показань і протипоказань до реконструктивних операцій на нервових стовбурах у хворих старшої вікової групи. Визначено оптимальні терміни оперативного лікування. Обгрунтовано та доповнено показання до використання відновних ортопедичних методів лікування, що значно підвищує ефективність лікувальних засобів.

  • Особливості діагностики та лікування хронічної серцевої недостатності з проявами анемічного синдрому у хворих похилого віку

             Обгрунтовано необхідність визначення мозкового натрійуретичного пропептиду B (Nt-proBNP) у сироватці крові у хворих похилого віку з хронічною серцевою недостатністю (ХСН) зі збереженою фракцією викиду лівого шлуночка (ФВ ЛШ) і проявами анемічного синдрому (АС) з метою диференційної діагностики задишки кардіального та некардіального (анемічного) генезу. Вперше для вибору тактики лікування АС у хворих похилого віку з ХСН зі збереженою ФВ ЛШ використано показник вмісту ниркового еритропоетину (ЕРП) у сироватці крові. Встановлено, що у разі лікування епоетином beta рівень ендогенного еритропоетину в сироватці крові збільшується, що позитивно впливає не перебіг захворювання. Доведено ефективність корекції анемії епоетином beta та комплексним препаратом заліза (II) фумарату у хворих похилого віку з ХСН зі збереженою ФВ ЛШ. Показано що дана методика лікування суттєво покращує діастолічну функцію ЛШ. Вперше встановлено, що під впливом ефективної корекції анемії за умов застосування базисної терапії ХСН вміст Nt-proBNP у сироватці крові суттєво знижується, а ЕРП - підвищується. Виявлено, що дані зміни корелюють з підвищенням рівня гемоглобіну та зниженням функціонального класу ХСН. Наведено рекомендації щодо використання цього показника як критерію ефективності лікування хворих похилого віку з ХСН зі збереженою ФВ ЛШ.

  • Вплив магнітолазерної та медикаментозної терапії на функціональний стан ЦНС у хворих похилого віку, що перенесли ішемічний інсульт

             Комплексно вивчено церебральну гемодинаміку, біоелектричну активність головного мозку та їх взаємовпливи у хворих похилого віку у ранньому відновному періоді атеротромботичного інсульту у каротидному басейні. У хворих на інсульт з урахуванням півкульної локалізації ішемічного вогнища встановлено особливості компенсаторних механізмів у системі постінсультної реорганізації мозку під впливом магнітолазерної терапії, іпідакрину. У хворих з локалізацією інсульту в лівій гемісфері більш виражені зміни мозкового кровотоку й електрогенезу мозку під впливом магнітолазерної терапії, іпідакрину, ніж у хворих з локалізацією вогнища у правій гемісфері, а також наявна більш виражена зміна показників церебральної гемодинаміки й електроенцефалографії у порівнянні з контрольною групою. Стандартне медикаментозне лікування іпідакрином, магнітолазерною терапією більш ефективне та важливе для медичної реабілітації хворих похилого віку, що перенесли ішемічний інсульт, оскільки сприяє відновленню функціональної активності морфологічно збережених, але тимчасово дезорганізованих нейронів (згідно з даними електроенцефалографії) та підвищує ефективність реабілітації. Ефективність такої комплексної медичної реабілітації грунтується на застосуванні методів з різними механізмами дії, а саме: магнітолазерна терапія більшою мірою впливає на біоелекричну активність головного мозку, іпідакрин - на показники церебральної гемодинаміки.

  • Зміни кардіогемодинаміки, гуморальної регуляції та ефективність їх корекції у хворих на серцеву недостатність похилого і старечого віку

             Досліджено роль нейрогуморальних систем у розвитку хронічної серцевої недостатності (ХСН) в осіб віком старше 65-ти років. Визначено, що у цих хворих формування серцевої недостатності (СН) відбувається переважно за умов збереженої систолічної функції. Виявлено взаємозв'язок між погіршенням функції ендотелію та стадією СН. Установлено, що відбувається достовірне зростання кількості хворих з гіперкінетичним типом кровообігу у віковій групі 75 - 89 років. З'ясовано взаємозалежність ендотеліальної дисфункції та мікроальбумінурії з гемодинамічним варіантом СН. Відзначено, що максимального ефекту стосовно корекції діастолічної та ендотеліальної дисфункції вдається досягти вже у перші три місяці лікування.

  • Лікування переломів вертлюгової ділянки у хворих похилого та старечного віку апаратами зовнішньої фіксації на стержневій основі

             На підставі експериментально-математичного дослідження переломів вертлюгової ділянки вивчено напружено-деформований стан двох систем стрижневої фіксації: одно- та двоплощинної. Доведено переваги двоплощинного способу фіксації переломів вертлюгової ділянки. Запропоновано малотравматичний спосіб оперативного лікування хворих похилого та старечого віку з переломами вертлюгової ділянки стрижневими апаратами двоплощинної фіксації. Розроблено методику до- та післяопераційного лікування хворих та їх реабілітації. Проведено порівняльний аналіз одержаних результатів застосування розробленої та традиційних методик, показано переваги нового методу. Встановлено, що система кістка - апарат зберігає свій стабільний стан саме за умов двоплощинної фіксації, а запропонована конструкція апарата дозволяє в найкоротші терміни активізувати хворих похилого та старечого віку з переломами вертлюгової ділянки. Показано надійність нової методики остеосинтезу, про що свідчить більший відсоток позитивних результатів та менша частота ускладень, пов'язаних з розхитуванням стрижнів, нестабільністю конструкції та наявністю у хворих гіподинамії.

  • Особливості біологічних ритмів серцево-судинної системи та вегетативного тонусу у здорових осіб та хворих на ІХС похилого віку

             Вивчено особливості біологічних ритмів серцево-судинної системи (ССС) у здорових осіб і хворих на ішемічну хворобу серця (ІХС) похилого віку, а також корекції порушень добових ритмів за допомогою мелатоніну. Показано, що у випадку фізіологічного старіння, і більшою мірою у хворих на ІХС похилого віку, відбуваються виражені зміни варіабельного ритму серця та добового ритму ССС,які можна трактувати як порушення вегетативної регуляції ССС і розвиток досинхронозу. Ці порушення у хворих на ІХС сприяють розвитку ішемії міокарда в нічні години доби та вимагають корекції. Доведено нормалізуючий вплив мелатоніну на вегетативну регуляцію та добовий ритм ССС у хворих на ІХС похилого віку. Зазначено зменшення частоти та тривалості епізодів ішемії міокарда в нічні години доби.

© 2007-2017 vbs.com.ua